miércoles, 30 de enero de 2019

PERONÉ VASCULARIZADO PARA DEFECTO ÓSEO MANDIBULAR.






Fig 1. A. Tomografía mostrando lesión osea tumoral en mandíbula inferior. B. Pieza anatómica con diagnóstico anatomo-patológico de ameloblastoma (tumor benigno agresivo).


Falckson describió por primera vez el ameloblastoma en 1879 y Guzak refirió un tumor similar en 1826; sin embargo, no fue hasta 1968 cuando Brocca describió un tumor al que nombra ameloblastoma. Es un tumor odontogénico benigno de origen epitelial con estroma fibroso maduro sin ecto-mesénquima odontogénico. Se define como un tumor localmente agresivo e infiltrante con alta capacidad de recidiva. Representa entre 11 y 13% de los tumores odontogénicos mandibulares y 1% de los tumores y quistes maxilo-mandibulares. De crecimiento lento, es más frecuente entre los 35 y 45 años de edad; no tiene predilección por sexo. Se localiza con más frecuencia a nivel de la mandíbula con respecto al maxilar, el ángulo y la rama mandibular junto al       área de los terceros molares son las localizaciones más afectadas. Radiográficamente se presentan como procesos osteolíticos con aspecto unilocular o multilocular y en general se observa imagen bien definida con abombamiento de corticales y rizólisis.
Se distinguen histológicamente cinco tipos: folicular, desmoplásico, acantomatoso, plexiforme y de células basales.




Fig 2. A. Vista lateral de la resección tumoral y fijación con una placa de titanio. B. Vista anterior del peroné vascularizado adosado a la placa y a la mandibula proximal y distal.


La mandíbula no reconstruida tiende a la retrusión y desviación hacia el lado de la resección. Existe un cambio en los movimientos mandibulares en los cuales los movimientos previos verticales son reemplazados por movimientos oblicuos o diagonales controlados por una sola articulación temporomandibular. Se presenta también una limitación en la movilidad y fuerza lingual, además del trastorno de la sensibilidad propioceptiva dada por el nervio dentario inferior.
Se han empleado injertos óseos como alternativa de reconstrucción de defectos óseos mandibulares iguales o menores a 4 cm, ya sean congénitos, por traumatismos, secuelas oncológicas e infecciosas, los cuales tienen como finalidad restablecer la integridad anatómica y funcional de una estructura ósea alterada. Al igual que se han estudiado diversos materiales implantológicos, sin embargo, estos no poseen la capacidad natural de inducir el proceso de regeneración ósea, haciendo de ellos unos materiales biocompatibles pero inertes, ya que no sustituyen las características óseas.


Es así que para defectos mandibulares mayores a 4 cm, se requiere idealmente de una estructura ósea autóloga con vascularidad propia para disminuir al mínimo la reabsorción ósea y hacer más fácil al osteoinducción del área a reconstruir. El colgajo de peroné fue descrito inicialmente por Taylor en 1975. Gilbert, en 1979, introdujo un abordaje lateral más simple en la pierna, siendo el que se utiliza hoy en día. En 1988, Hidalgo comienza a utilizar este colgajo para reconstrucción mandibular. Así es como desde esa época, se utiliza este colgajo como una de las principales técnicas reconstructivas mandibulares.
El colgajo libre de peroné ofrece grandes ventajas para la reconstrucción mandibular. Una de las más importantes es la longitud de hueso que nos otorga, aportando un mínimo de 4 cm y un máximo de 25 cm. Es posible incorporar al segmento óseo una isla de piel para reconstruir el defecto de partes blandas de la cavidad oral. La piel de la región, recibe irrigación por ramas septocutáneas y musculocutáneas de la arteria peronea; las cuales suelen ser entre 4 y 7, siendo los vasos musculocutáneos más numerosos a nivel proximal y las ramas septocutáneas a nivel distal. La morbilidad es mínima en la zona donante.



Foto 1

Disección y levantamiento de un hueso peroné con su arteria y vena para trasplante en la mandíbula con técnica micro vascular
En foto 1,  Dr. Sid Mohamed, cirujano buco maxilo facial acompañado del Dr. Marco Yánez, cirujano de mano y micro cirujano durante la cirugía.


En este reporte se presenta el caso de un paciente adulto joven, al que se le realizó una hemi -mandibulectomía, seguida de la reconstrucción del defecto óseo con una placa preformada de titanio y un autoinjerto vascularizado de peroné con técnica microvascular. El paciente se encuentra en buen estado y en espera del siguiente tiempo quirúrgico para la restauración de sus piezas dentarias.

Es importante resaltar que el equipo multidisciplinario es fundamental para el tratamiento de estas condiciones donde el detalle en el tratamiento representar una diferencia en el resultado final.

Dr. Marco Yánez











lunes, 28 de enero de 2019

LESION DEL PLEXO BRAQUIAL PARCIAL C5C6.










El plexo braquial es una red compleja de nervios que se extiende desde la médula espinal dentro del cuello a través de la axila (axila) y suministra nervios al pecho, el hombro y el brazo. En general, las lesiones del plexo braquial son causadas por un trauma que afecta la región del cuello y el hombro. Este trauma puede ser resultado de accidentes de motocicleta o automóviles, caídas, laceraciones u otras lesiones o afecciones médicas.

Cirugía del plexo braquial - lesiones parciales

Las lesiones parciales ocurren con mayor frecuencia en la parte superior del plexo braquial y dan como resultado la parálisis de la función del hombro y el codo. El brazo se deja colgando a un lado, pero generalmente se conserva la función de la mano. Anteriormente, estas lesiones tenían un mal pronóstico y requerían extensos procedimientos de injerto. Los cirujanos ahora usan una serie de transferencias de nervios, en las que se "transfiere" una sección de nervios o nervios menos esenciales para restaurar la función en un nervio más crucial, para tratar a los pacientes con estas lesiones.
Esta nueva estrategia restaura la función útil en una fracción del tiempo requerido para la recuperación de los procedimientos de injerto. Sin embargo, es importante que los pacientes vean a un cirujano relativamente poco después del accidente o lesión. Los cirujanos generalmente prefieren programar las operaciones dentro de los tres o cuatro meses posteriores a la lesión, pero pueden operar antes si se encuentra una avulsión (una condición en la que se extrae un nervio de la médula espinal) en la MRI o en el mielograma. Los pacientes deben evitar esperar más de un año para someterse a una operación para tratar cualquier lesión nerviosa o del plexo braquial.







Video 2. A. Control post operatorio (12.sep.2017)
B. Control post operatorio (03.ene)
C. Control post operatorio (28.feb)










Video 2. A, Control post operatorio (13.abr.2018)
B. Contro post operatorio (12.jun.2018)
C. Control post operatorio (27.ene.2018)





Cirugía para la lesión del plexo braquial


Cuando el plexo braquial está completamente lesionado, los pacientes no tienen ninguna función en su extremidad. Generalmente no pueden ni sentir ni mover el brazo. Con estas lesiones, es importante determinar qué nervios están marcados o desgarrados en comparación con los que están avulsionados (sacados de la médula espinal). Si los nervios están avulsionados, el cirujano puede operar antes en lugar de dar tiempo para la recuperación, sabiendo que estas lesiones no se recuperarán por sí solas.
Se pueden usar estudios especiales para determinar si los nervios están avulsados ​​y los injertos se pueden usar con nervios con cicatrices o desgarrones. La cirugía reconstructiva para lesiones completas del plexo braquial generalmente consiste en una combinación de injertos de nervios y procedimientos de transferencia de nervios. El tratamiento para cada paciente se determinará de acuerdo con su condición individual. Los pacientes pueden someterse a cirugía dentro de los tres o cuatro meses posteriores a la lesión.
Para proporcionar la mejor recuperación, a menudo es importante que el paciente reciba fisioterapia antes de la cirugía para mantener las articulaciones móviles y aprender a reclutar los nervios que se transferirán y, después de la cirugía, aprender a usar los músculos. que ahora se ejecutan por diferentes nervios.

Dr. Marco Yánez





LESION DEL PLEXO BRAQUIAL PARCIAL C5C6












Video 1. A. Pérdida de la función de los músculos del hombro (deltoides manguito de los rotadores) B. Pérdida de la función de los músculos flexores del codo (bíceps braquial anterior). Lesión del plexo braquial derecho, 5 meses de lesión sin tratamiento.


Las lesiones del plexo braquial producen un daño a la red de nervios que envían señales desde la médula espinal a su hombro, brazo y mano. Estas lesiones a menudo causan debilidad o parálisis, así como entumecimiento en la mano, el brazo o el hombro, y pueden ser muy dolorosas. El objetivo del tratamiento para una lesión del plexo braquial es restaurar la mayor función posible. Cuando las lesiones son menores, la cirugía puede no ser necesaria.

Las lesiones del plexo braquial usualmente ocurren cuando la cabeza y cuello van en una dirección y el hombro es forzado en la dirección opuesta. Pueden ocurrir formas menos graves de esta lesión durante los deportes de contacto, como el fútbol y la lucha libre. Las lesiones más graves en el plexo braquial a menudo ocurren debido a un traumatismo durante choques automovilísticos o motocicletas de alta velocidad.

Los síntomas dependen del tipo y la gravedad de una lesión del plexo braquial. Pueden incluir una sensación de ardor en el brazo, debilidad, entumecimiento e incapacidad para usar ciertos músculos. Si un nervio del plexo braquial se arranca de la médula espinal en su raíz, una condición conocida como avulsión, puede provocar una incapacidad total para mover o sentir algo en el brazo, el hombro o la mano controlados por ese nervio. Muchas lesiones del plexo braquial también causan dolor moderado a intenso.





Fig 1. A. Abordaje en hombro supra escapular (S. Mackinnon), postero medial (L. Somsak). B. Abordaje medial en brazo (Oberlin / Mackinnon).




Fig. 2 A. Neurotización: Nervio Espinal Accesorio (XI par craneal) para Nervio Supraescapular (S. Mackinnon)
B. Neurotización: Nervio ramo motor del nervio radial de la cabeza media del triceps  para Nervio Axilar (S. Mackinnon)

C. Neurotización: Fascículo de ramo motor de Nervio cubital para el Nervio ramo motor del biceps (C. Oberlin) y Fascículo de ramo motor del Nervio Mediano para el Nervio ramo motor del braquial anterior (S. Mackinnon)

Arreglar un plexo braquial lesionado implica reparar el daño nervioso. La forma en que se hace depende del tipo de lesión que tenga. Si un nervio del plexo braquial está comprimido o ligeramente estirado, es posible que no necesite tratamiento. Pero la terapia física puede ser apropiada para evitar que las articulaciones se vuelvan rígidas mientras el nervio se regenera.

Cuando los nervios se estiran hasta el punto de que algunas de las fibras nerviosas se separan, un nervio se desgarra en pedazos separados o se arranca el nervio de la médula espinal, en este caso es necesaria la cirugía para reparar el daño. Si un nervio del plexo braquial se daña en algún lugar que no sea su raíz, la cirugía consiste en extirpar la porción dañada y reemplazarla con una sección de un nervio tomado de otra parte de su cuerpo. Esto se llama injerto de nervio.

Cuando un nervio está completamente arrancado de la médula espinal y no quedan fibras nerviosas detrás, no hay forma en este momento de reparar quirúrgicamente el daño. Pero el tratamiento está disponible para ayudar a restaurar la función. Eso puede implicar la transferencia de nervios funcionales pero menos importantes a los nervios lesionados que tienen una función más importante. Este tipo de cirugía se llama transferencia de nervios. Un procedimiento más complejo implica mover un músculo de su pierna a su brazo lesionado utilizando microcirugía para restaurar potencialmente más funciones, este procedimiento se llama transplante muscular libre funcional.







Video 2. A. Control post operatorio a los 10 meses luego de la cirugía. B. Control post operatorio a los 16 meses.



En general, se recomienda que la cirugía del plexo braquial se realice dentro de aproximadamente seis meses desde el momento de la lesión. Las cirugías que se producen después de eso suelen tener menores tasas de éxito.
Recomendamos buscar tratamiento en un centro de atención médica que tenga un equipo multidisciplinario disponible y sea considerado de referencia para tratar las lesiones del plexo braquial. En la Clínica de la Mano al Hombo, por ejemplo, un equipo que incluye: cirujanos ortopédicos, cirujanos de mano y microcirujanos, expertos en rehabilitación física, neurofisiología y terapia del dolor, según sea necesario, colaboran para evaluar y tratar a las personas con lesiones del plexo braquial.





jueves, 24 de enero de 2019

MINIFIX HÍBRIDO DINÁMICO EN LA FRACTURA DE LA FALANGE PROXIMAL DE LA MANO.





FIG 1. A. Rx AP con fractura diafisaria fragmentada de la falange proximal. B y C. Osteosíntesis intramedular con método Minifix.


FIG 2. A y B.. Consolidación de la fractura con 5 semanas. C. Puntos de entrada de minifix sobre el nudillo.



Video 1. A. Arcos de movilidad completos. Alta y retorno a la actividad deportiva normal


Las fracturas de las falanges y metacarpianos en la mano son muy comunes por la alta exposición física de esta región del cuerpo a las actividades de la vida diaria. Minifix Híbrido Dinámico se presenta como una alternativa al uso prolongado del yeso (tratamiento incruento) o a la cirugía invasiva con herida y colocación de implantes metálicos (placa y tornillos). Esta técnica quirúrgica fue desarrollada por nosotros, así, somos los autores y quizá único grupo que realiza el procedimiento en el país. Hemos recibido la honra de representar al Ecuador y presentar nuestro trabajo de 100 casos realizados hasta la fecha. Este hecho ocurrió en Congreso Mundial de Argentina 2016 y se repetirá en el próximo a realizarse en Berlín 2019.

Consideramos como factores determinantes a la hora de indicar este procedimiento:

1. Método mínimamente invasivo (percutáneo).
2. Preservación de hematoma y periostio perifracturario (biología).
3. Movilidad de la mano - dedos inmediata y no precoz (función).
4. Altamente reproducible, económico y ecológicamente amigable (sustentable).
5. Seguro y formador de un callo óseo generoso (biomecánica).
6. Ningún implante metálico  permanecerá definitivamente en la mano del paciente (anatómico).
7. Técnica quirúrgica desarrollada por medico Ecuatoriano (nacional).
Esta técnica es nuestro aporte en la búsqueda permanente de alcanzar el mejor y mayor beneficio para nuestros pacientes.