martes, 17 de septiembre de 2019
miércoles, 30 de enero de 2019
PERONÉ VASCULARIZADO PARA DEFECTO ÓSEO MANDIBULAR.
Fig 1.
A. Tomografía mostrando lesión osea
tumoral en mandíbula inferior. B. Pieza anatómica con diagnóstico anatomo-patológico
de ameloblastoma
(tumor benigno agresivo).
Falckson
describió
por primera vez el ameloblastoma
en 1879 y Guzak
refirió
un tumor
similar
en 1826; sin embargo, no fue hasta 1968 cuando Brocca
describió
un tumor al que nombra ameloblastoma.
Es un
tumor odontogénico
benigno de origen epitelial con estroma fibroso maduro sin ecto-mesénquima
odontogénico.
Se define como un tumor localmente agresivo e infiltrante con alta capacidad de
recidiva. Representa entre 11 y 13% de los tumores odontogénicos
mandibulares y 1% de los tumores y quistes maxilo-mandibulares.
De
crecimiento lento, es más
frecuente entre los 35 y 45 años de
edad; no tiene predilección
por sexo. Se localiza con más
frecuencia a
nivel
de la mandíbula
con respecto al maxilar, el ángulo
y
la rama mandibular junto al área de
los terceros molares son las localizaciones más
afectadas. Radiográficamente
se
presentan como procesos osteolíticos
con aspecto unilocular o
multilocular y en general se observa imagen bien definida con abombamiento de
corticales y rizólisis.
Se distinguen histológicamente
cinco tipos: folicular, desmoplásico,
acantomatoso,
plexiforme y de células
basales.
Fig 2. A. Vista lateral de la
resección tumoral y fijación con una placa de titanio. B. Vista anterior del
peroné vascularizado
adosado a la placa y a la mandibula
proximal y distal.
La mandíbula no reconstruida tiende
a la retrusión
y desviación hacia el lado de la resección. Existe un cambio en los movimientos
mandibulares en los cuales los movimientos previos verticales son reemplazados
por movimientos oblicuos o diagonales controlados por una sola articulación temporomandibular.
Se presenta también una limitación en la movilidad y
fuerza lingual, además del trastorno de la sensibilidad propioceptiva dada por
el nervio dentario inferior.
Se han empleado injertos óseos como
alternativa de reconstrucción de defectos óseos mandibulares
iguales
o menores a 4 cm, ya sean congénitos, por traumatismos, secuelas oncológicas e
infecciosas, los cuales tienen como finalidad restablecer la integridad
anatómica y funcional de una estructura ósea alterada. Al igual que se han
estudiado diversos materiales implantológicos,
sin embargo, estos no poseen la capacidad natural de inducir el proceso de
regeneración ósea, haciendo de ellos unos materiales
biocompatibles
pero inertes,
ya
que no sustituyen las características óseas.
Es así que para defectos
mandibulares mayores a 4 cm, se requiere idealmente de una estructura ósea autóloga
con vascularidad
propia para disminuir al mínimo la reabsorción ósea y hacer más fácil al osteoinducción
del área a reconstruir. El colgajo de peroné fue descrito inicialmente por
Taylor en 1975. Gilbert, en 1979, introdujo un abordaje lateral más simple en
la pierna, siendo el que se utiliza hoy en día. En 1988, Hidalgo comienza a
utilizar este colgajo para reconstrucción mandibular. Así es como desde esa
época, se utiliza este colgajo como una de las principales técnicas
reconstructivas mandibulares.
El colgajo libre de peroné ofrece
grandes ventajas para la reconstrucción mandibular. Una de las más importantes
es la longitud de hueso que nos otorga, aportando un mínimo de 4 cm y un máximo
de 25 cm. Es posible incorporar al segmento óseo una isla de piel para
reconstruir el defecto de partes blandas de la cavidad oral. La piel de la
región, recibe irrigación por ramas septocutáneas
y musculocutáneas
de la arteria peronea; las
cuales suelen ser entre 4 y 7, siendo los vasos musculocutáneos
más numerosos a nivel proximal y las ramas septocutáneas
a nivel distal. La morbilidad es mínima en la zona donante.
Foto 1
Disección y levantamiento de un hueso peroné con su arteria y vena para trasplante en la mandíbula con técnica micro vascular
En foto 1, Dr. Sid Mohamed, cirujano buco maxilo facial acompañado del Dr. Marco Yánez, cirujano de mano y micro cirujano durante la cirugía.
En este reporte se presenta el caso
de un paciente adulto joven, al
que se le realizó una hemi -mandibulectomía,
seguida de la reconstrucción
del defecto óseo con una placa preformada de
titanio y un autoinjerto vascularizado
de peroné
con
técnica microvascular.
El paciente se encuentra en buen estado y en espera del siguiente tiempo
quirúrgico para la restauración de sus piezas dentarias.
Es importante resaltar que el
equipo multidisciplinario es fundamental para el tratamiento de estas
condiciones donde el detalle en el tratamiento representar una diferencia en el
resultado final.
Dr. Marco Yánez
Dr. Marco Yánez
lunes, 28 de enero de 2019
LESION DEL PLEXO BRAQUIAL PARCIAL C5C6.
El plexo braquial es una red
compleja de nervios que se extiende desde la médula espinal dentro del cuello a
través de la axila (axila) y suministra nervios al pecho, el hombro y el brazo.
En general, las lesiones del plexo braquial son causadas por un trauma que
afecta la región del cuello y el hombro. Este trauma puede ser resultado de
accidentes de motocicleta o automóviles, caídas, laceraciones u otras lesiones
o afecciones médicas.
Cirugía
del plexo braquial - lesiones parciales
Las lesiones parciales ocurren con
mayor frecuencia en la parte superior del plexo braquial y dan como resultado
la parálisis de la función del hombro y el codo. El brazo se deja colgando a un
lado, pero generalmente se conserva la función de la mano. Anteriormente, estas
lesiones tenían un mal pronóstico y requerían extensos procedimientos de
injerto. Los cirujanos ahora usan una serie de transferencias de nervios, en
las que se "transfiere" una sección de nervios o nervios menos
esenciales para restaurar la función en un nervio más crucial, para tratar a
los pacientes con estas lesiones.
Esta nueva estrategia restaura la
función útil en una fracción del tiempo requerido para la recuperación de los
procedimientos de injerto. Sin embargo, es importante que los pacientes vean a
un cirujano relativamente poco después del accidente o lesión. Los cirujanos
generalmente prefieren programar las operaciones dentro de los tres o cuatro
meses posteriores a la lesión, pero pueden operar antes si se encuentra una
avulsión (una condición en la que se extrae un nervio de la médula espinal) en
la MRI o en el mielograma. Los
pacientes deben evitar esperar más de un año para someterse a una operación
para tratar cualquier lesión nerviosa o del plexo braquial.
Video 2. A. Control post operatorio (12.sep.2017)
B. Control post operatorio (03.ene)
C. Control post operatorio (28.feb)
Video 2. A, Control post operatorio
(13.abr.2018)
B. Contro
post operatorio (12.jun.2018)
C. Control post operatorio (27.ene.2018)
Cirugía para la lesión del plexo braquial
Cuando el plexo braquial está
completamente lesionado, los pacientes no tienen ninguna función en su
extremidad. Generalmente no pueden ni sentir ni mover el brazo. Con estas
lesiones, es importante determinar qué nervios están marcados o desgarrados en comparación
con los que están avulsionados
(sacados de la médula espinal). Si los nervios están avulsionados,
el cirujano puede operar antes en lugar de dar tiempo para la recuperación,
sabiendo que estas lesiones no se recuperarán por sí solas.
Se pueden usar estudios especiales
para determinar si los nervios están avulsados
y los injertos se pueden usar con nervios con cicatrices o desgarrones. La
cirugía reconstructiva para lesiones completas del plexo braquial generalmente
consiste en una combinación de injertos de nervios y procedimientos de
transferencia de nervios. El tratamiento para cada paciente se determinará de
acuerdo con su condición individual. Los pacientes pueden someterse a cirugía
dentro de los tres o cuatro meses posteriores a la lesión.
Para proporcionar la mejor
recuperación, a menudo es importante que el paciente reciba fisioterapia antes
de la cirugía para mantener las articulaciones móviles y aprender a reclutar
los nervios que se transferirán y, después de la cirugía, aprender a usar los
músculos. que ahora se ejecutan por diferentes nervios.
Dr. Marco Yánez
Dr. Marco Yánez
Etiquetas:
Plexo Braquial
Ubicación:
Ecuador
LESION DEL PLEXO BRAQUIAL PARCIAL C5C6
Video 1. A. Pérdida de la función de los
músculos del hombro (deltoides –
manguito de los rotadores) B. Pérdida de la función de los músculos flexores
del codo (bíceps –
braquial anterior). Lesión del plexo braquial derecho, 5 meses de lesión sin
tratamiento.
Las lesiones del plexo braquial
producen un daño a la red de nervios que envían señales desde la médula espinal
a su hombro, brazo y mano. Estas lesiones a menudo causan debilidad o
parálisis, así como entumecimiento en la mano, el brazo o el hombro, y pueden
ser muy dolorosas. El objetivo del tratamiento para una lesión del plexo
braquial es restaurar la mayor función posible. Cuando las lesiones son
menores, la cirugía puede no ser necesaria.
Las lesiones del plexo braquial
usualmente ocurren cuando la cabeza y cuello van en una dirección y el hombro
es forzado en la dirección opuesta. Pueden ocurrir formas menos graves de esta
lesión durante los deportes de contacto, como el fútbol y la lucha libre. Las
lesiones más graves en el plexo braquial a menudo ocurren debido a un
traumatismo durante choques automovilísticos o motocicletas de alta velocidad.
Los síntomas dependen del tipo y la
gravedad de una lesión del plexo braquial. Pueden incluir una sensación de
ardor en el brazo, debilidad, entumecimiento e incapacidad para usar ciertos
músculos. Si un nervio del plexo braquial se arranca de la médula espinal en su
raíz, una condición conocida como avulsión, puede provocar una incapacidad
total para mover o sentir algo en el brazo, el hombro o la mano controlados por
ese nervio. Muchas lesiones del plexo braquial también causan dolor moderado a
intenso.
Fig 1. A. Abordaje en hombro supra escapular (S. Mackinnon), postero medial (L. Somsak). B. Abordaje medial en brazo (Oberlin / Mackinnon).
Fig 1. A. Abordaje en hombro supra escapular (S. Mackinnon), postero medial (L. Somsak). B. Abordaje medial en brazo (Oberlin / Mackinnon).
Fig. 2 A. Neurotización:
Nervio Espinal Accesorio (XI par craneal) para Nervio Supraescapular
(S.
Mackinnon)
B. Neurotización:
Nervio ramo motor del nervio radial de la cabeza media del triceps para Nervio Axilar (S. Mackinnon)
C. Neurotización:
Fascículo de ramo motor de Nervio cubital para el Nervio ramo motor del biceps
(C.
Oberlin)
y Fascículo de ramo motor del Nervio Mediano para el Nervio ramo motor del
braquial anterior (S. Mackinnon)
Arreglar un plexo braquial lesionado
implica reparar el daño nervioso. La forma en que se hace depende del tipo de
lesión que tenga. Si un nervio del plexo braquial está comprimido o ligeramente
estirado, es posible que no necesite tratamiento. Pero la terapia física puede
ser apropiada para evitar que las articulaciones se vuelvan rígidas mientras el
nervio se regenera.
Cuando los nervios se estiran hasta el
punto de que algunas de las fibras nerviosas se separan, un nervio se desgarra
en pedazos separados o se arranca el nervio de la médula espinal, en este caso
es necesaria la cirugía para reparar el daño. Si un nervio del plexo braquial
se daña en algún lugar que no sea su raíz, la cirugía consiste en extirpar la
porción dañada y reemplazarla con una sección de un nervio tomado de otra parte
de su cuerpo. Esto se llama injerto de nervio.
Cuando un nervio está completamente
arrancado de la médula espinal y no quedan fibras nerviosas detrás, no hay
forma en este momento de reparar quirúrgicamente el daño. Pero el tratamiento
está disponible para ayudar a restaurar la función. Eso puede implicar la
transferencia de nervios funcionales pero menos importantes a los nervios
lesionados que tienen una función más importante. Este tipo de cirugía se llama
transferencia de nervios. Un procedimiento más complejo implica mover un
músculo de su pierna a su brazo lesionado utilizando microcirugía para
restaurar potencialmente más funciones, este procedimiento se llama transplante
muscular libre funcional.
Video 2. A. Control post operatorio a los
10 meses luego de la cirugía. B. Control post operatorio a los 16 meses.
En general, se recomienda que la cirugía
del plexo braquial se realice dentro de aproximadamente seis meses desde el
momento de la lesión. Las cirugías que se producen después de eso suelen tener
menores tasas de éxito.
Recomendamos buscar tratamiento
en un centro de atención médica que tenga un equipo multidisciplinario
disponible y
sea considerado de referencia para tratar las lesiones del plexo
braquial. En la Clínica de la Mano al Hombo,
por
ejemplo, un equipo que incluye: cirujanos ortopédicos,
cirujanos de mano y microcirujanos,
expertos
en rehabilitación física, neurofisiología y terapia del
dolor, según
sea necesario, colaboran para evaluar y tratar a las personas con lesiones del
plexo braquial.
jueves, 24 de enero de 2019
MINIFIX HÍBRIDO DINÁMICO EN LA FRACTURA DE LA FALANGE PROXIMAL DE LA MANO.
FIG 1. A. Rx
AP con fractura diafisaria
fragmentada de la falange proximal. B y C. Osteosíntesis intramedular con
método Minifix.
FIG 2. A y B.. Consolidación de la
fractura con 5 semanas. C. Puntos de entrada de minifix
sobre el nudillo.
Video 1. A. Arcos de movilidad completos.
Alta y retorno a la actividad deportiva normal
Las fracturas de las falanges y
metacarpianos en la mano son muy comunes por la alta exposición física de esta
región del cuerpo a las actividades de la vida diaria. Minifix
Híbrido Dinámico se presenta como una alternativa al uso prolongado del yeso
(tratamiento incruento) o a la cirugía invasiva con herida y colocación de
implantes metálicos (placa y tornillos). Esta técnica quirúrgica fue
desarrollada por nosotros, así, somos los autores y quizá único grupo que
realiza el procedimiento en el país. Hemos recibido la honra de representar al
Ecuador y presentar nuestro trabajo de 100 casos realizados hasta la fecha.
Este hecho ocurrió en Congreso Mundial de Argentina 2016 y se repetirá en el
próximo a realizarse en Berlín 2019.
Consideramos como factores
determinantes a la hora de indicar este procedimiento:
1. Método mínimamente invasivo
(percutáneo).
2. Preservación de hematoma
y
periostio perifracturario
(biología).
3. Movilidad de la mano - dedos
inmediata y no precoz (función).
4. Altamente reproducible,
económico y ecológicamente amigable (sustentable).
5. Seguro y formador de un callo
óseo generoso (biomecánica).
6.
Ningún implante metálico permanecerá
definitivamente en la mano del paciente (anatómico).
7. Técnica quirúrgica desarrollada
por medico Ecuatoriano (nacional).
Esta técnica es nuestro aporte en
la búsqueda permanente de alcanzar el mejor y mayor beneficio para nuestros
pacientes.
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